mains tenant une petite fleur jaune

Trouver un témoin indépendant pour l’AMM

Le programme "Independent Witness" de Mourir dans la Dignité Canada

Domicile / Soutien à la fin de vie / Trouver un témoin indépendant pour AMM

La loi canadienne stipule que tous les patients demandant l'aide médicale à mourir (AMM) doivent remplir un formulaire de demande écrit, et ce formulaire doit être signé par un témoin indépendant.

Critères pour un
Témoin indépendant

Toute personne âgée d'au moins 18 ans et qui comprend la nature de la demande de aide médicale à mourir peut agir en tant que témoin indépendant, sauf dans les cas suivants

  • savoir ou croire qu'il est bénéficiaire du testament de la personne qui fait la demande, ou destinataire, de toute autre manière, d'un avantage financier ou autre avantage matériel résultant du décès de cette personne.
  • êtes propriétaire ou exploitant d'un établissement de soins de santé dans lequel la personne qui fait la demande est traitée ou d'un établissement dans lequel cette personne réside
  • Vous êtes un aidant non rémunéré

Informations importantes

  • Si vous avez besoin d'aide pour trouver un évaluateur AMM ou pour trouver les bons formulaires de demande AMM dans votre province ou territoire, commencez ici. Si vous avez des questions concernant votre demande de AMM ou si vous avez besoin de parler à quelqu'un en particulier, vous pouvez contacter l'équipe de soutien Mourir dans la Dignité Canada à l'adresse support@dyingwithdignity.ca ou au numéro 1-844-395-3640.
  • Pour le témoignage virtuel, le témoin volontaire devra confirmer l'identité du patient (par exemple, à l'aide d'une carte de santé ou d'un bracelet d'hôpital). Le patient peut remplir la section "Informations sur le patient" de son formulaire, mais ne doit pas signer et dater la section confirmant son consentement à demander AMM. La signature et la date doivent être attestées lors de l'appel vidéo. Le patient signera alors sa propre copie papier du formulaire et le témoin remplira une copie papier de son côté. Une fois l'appel vidéo terminé, le témoin bénévole scannera et enverra par courriel au patient (ou au point de contact du patient) une copie numérique du formulaire rempli, qui pourra ensuite être combinée à la copie signée par le patient et remise à son évaluateur AMM .

Avant de remplir le formulaire ci-dessous, nous vous encourageons à contacter votre service de coordination des soins pour entamer le processus AMM .

Avez-vous besoin d'aide pour trouver un témoin indépendant ?

Le programme des témoins indépendants de Mourir dans la Dignité Canada peut vous mettre en contact avec des bénévoles formés pour signer votre demande d'aide médicale à mourir (AMM). Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour soumettre une demande de statut de témoin indépendant.

Nom complet du patient(Obligatoire)
Nom du contact (membre de la famille, infirmière, travailleur social, etc.)
Cochez la case ci-dessous si "Contact" et "Patient" sont la même personne.
Êtes-vous en mesure d'accueillir un témoignage virtuel en utilisant FaceTime, Zoom ou une autre technologie vidéo ?(Obligatoire)
*Aucune installation n'est nécessaire. Nos bénévoles s'occupent de tout - tout ce dont vous avez besoin est un smartphone/ordinateur portable/tablette avec une caméra, car le patient et le bénévole doivent pouvoir se voir l'un l'autre. Veuillez noter qu'en raison des différences entre les exigences des collèges provinciaux et territoriaux, le témoignage virtuel peut ne pas être disponible dans votre province ou territoire. Veuillez nous contacter à l'adresse witness@dyingwithdignity.ca pour plus d'informations.
Province/Territoire(Obligatoire)
Veuillez choisir
Par exemple, chambre d'hôpital, résidence privée, maison de retraite.
Date souhaitée pour le témoignage(Obligatoire)
Heure préférée du témoignage(Obligatoire)
:
Cette demande est-elle URGENTE ?(Obligatoire)
Les demandes sont considérées comme urgentes si elles doivent être traitées dans les 48 heures suivant leur réception. Nous ne sommes pas en mesure de garantir un rendez-vous, mais nous ferons de notre mieux pour répondre aux demandes dès que possible.
Ce champ est destiné à la validation et doit être laissé inchangé.

Bénévoles

Devenez un témoin indépendant pour aide médicale à mourir dans votre région. 

Remarque : MDDC ne forme pas actuellement de nouveaux témoins indépendants. Veuillez consulter la page des volontaires pour connaître certaines exceptions.

Habiliter. Informer. Protéger vos droits.